Ostra biegunka infekcyjna

Prof. dr hab. med. Hanna Szajewska z Kliniki Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ostra biegunka infekcyjna jest jedną z częstszych chorób wieku dziecięcego. Głównym objawem klinicznym ostrej biegunki jest odwodnienie.

Podstawę leczenia ostrej biegunki stanowi nawadnianie, które należy rozpocząć jak najszybciej. Zaleca się stosowanie bez ograniczeń doustnych płynów nawadniających. Po wstępnym nawodnieniu należy kontynuować żywienie takie jak przed wystąpieniem biegunki. Stosowanie leków zwykle nie jest konieczne, chociaż niektóre probiotyki i smektyn dwuoktanościenny skracają czas trwania biegunki i ograniczają ich nasilenie. Stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych jest wskazane jedynie w wyjątkowych sytuacjach. Do szpitala należy kierować wszystkie dzieci wymagające postępowania, którego nie można wykonać w domu (np. nawodnienia dożylnego). Zaleca się szczepienie przeciwko rotawirusom wszystkich dzieci zamieszkujących w Europie.

Kiedy rozpoznajemy biegunkę?

Jako biegunkę określamy stan, który charakteryzuje się zmianą konsystencji stolca na luźną lub płynną i/lub znamiennym zwiększeniem liczby wypróżnień w ciągu doby w porównaniu do poprzedniego okresu u danego dziecka (zwykle ≥3/24 h), z towarzyszącą gorączką lub wymiotami albo bez takich objawów. Trwa zwykle nie dłużej niż 7 dni.

Jakie drobnoustroje są najczęściej odpowiedzialne za zachorowania?

U dzieci najczęstszą przyczyną są zakażenia wirusowe, zwłaszcza wywołane przez rotawirusy. Szacuje się, że do 5. rż. u 95% dzieci występuje co najmniej jeden epizod zakażenia rotawirusowego. Inne wirusy mogące być przyczyną nieżytu żołądkowo-jelitowego to norowirus oraz adenowirus. Zdecydowanie rzadziej przyczyną biegunki są zakażenia bakteryjne. W ok. 45-60% przypadków ostrej biegunki infekcyjnej nie udaje się wykryć czynnika etiologicznego.

Czy na podstawie objawów klinicznych można odróżnić biegunkę bakteryjną od wirusowej?

Objawy sugerujące zakażenie bakteryjne to: wysoka gorączka (>40°C), widoczna makroskopowo obecność krwi w stolcu, ból brzucha i/lub cech zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. Objawy sugerujące zakażenie wirusowe obejmują: wymioty i objawy ze strony układu oddechowego. Biegunki o etiologii wirusowej zwykle charakteryzują się cięższym przebiegiem klinicznym, bardziej nasilonymi wymiotami i odwodnieniem. Niestety, brakuje dowodów, że kombinacja różnych objawów w wiarygodny sposób może świadczyć o bakteryjnej lub wirusowej etiologii biegunki.

Kiedy są wskazania do diagnostyki mikrobiologicznej?

U większości dzieci bez niedoboru odporności chorych na ostrą biegunkę infekcyjną pełna diagnostyka mikrobiologiczna nie jest zalecana, gdyż nie zmienia podstawowych zasad leczenia.

Jak można ocenić stopień odwodnienia?

Ze względów praktycznych stopień odwodnienia ocenia się zwykle w procentach zmniejszenia masy ciała. Dobrą metodą jest porównanie aktualnej masy ciała chorego z wynikiem pomiaru wykonanego niedługo przed zachorowaniem.

Stopień odwodnienia można również oszacować na podstawie objawów klinicznych. Kwalifikacja chorych do odpowiedniej grupy, czyli bez cech odwodnienia, z łagodnym lub umiarkowanym i ciężkim odwodnieniem, jest warunkiem wdrożenia przez lekarza właściwego postępowania.

Jakie objawy kliniczne zwiększają trafność oceny stopnia odwodnienia?

Objawami zwiększającymi trafność rozpoznania odwodnienia >5% masy ciała u dzieci do 5. rż. są: wydłużony (>1,5–2 s) czas powrotu kapilarnego (najbardziej wiarygodny z ocenianych objawów; 4-krotnie zwiększa prawdopodobieństwo trafnego rozpoznania); zmniejszone napięcie skóry; brak łez; zaburzenia oddychania. Im więcej stwierdza się objawów, tym większa jest wiarygodność rozpoznania.

Czy można zapobiec wystąpieniu odwodnienia?

Dzieci wymagają podawania dodatkowych płynów od chwili wystąpienia biegunki i/lub wymiotów, tak aby nie dopuścić do odwodnienia. W tym celu należy podawać w zwiększonych ilościach lekko osolone płyny i/lub doustny płyn nawadniający (DPN). Należy unikać podawania samej wody.

Czy każdy rodzaj płynu jest właściwy w zapobieganiu i leczeniu odwodnienia?

Poza wspomnianym wyżej unikaniem podawania samej wody, w zapobieganiu i leczeniu odwodnienia nie należy stosować dostępnych w sklepach klarowanych soków owocowych (np. soku jabłkowego), czy coca-coli lub innych napojów gazowanych, które ze względu na dużą zawartość sacharozy lub innych cukrów są hiperosmolarne i mogą spowodować biegunkę osmotyczną nasilającą utratę wody ze stolcem.

Nawadnianie doustne czy dożylne?

Podstawowym sposobem leczenia ostrej biegunki jest nawadnianie doustne lub dożylne. Nawadnianie doustnymi płynami nawadniającymi jest co najmniej tak samo skuteczne jak nawadnianie dożylne, skraca czas hospitalizacji i zmniejsza ryzyko wystąpienia poważnych skutków niepożądanych. Na każde 25 dzieci nawadnianych enteralnie tylko u jednego konieczne było nawadnianie dożylne.

Jaka powinna być objętość doustnego płynu nawadniającego?

Obowiązuje zasada, że dziecko może pić bez żadnych ograniczeń. Dla orientacji dziecko poniżej 2. roku życia powinno po oddaniu każdego wolnego stolca otrzymać dodatkowo 50-100 ml płynów (1/4-1/2 kubka); pomiędzy 2 a 10. rż. – 100-200 ml płynów.

Jak powinno być żywione dziecko chore na ostrą biegunkę infekcyjną?

Wbrew obiegowym opiniom obowiązuje zasada, że dziecko z biegunką powinno otrzymywać takie same pokarmy, jakie spożywało przed jej wystąpieniem. Nie należy dziecka głodzić (stosować długich przerw w jedzeniu). Należy stosować takie samo żywienie, jakie było stosowane przed wystąpieniem biegunki.

U niemowlęcia karmionego sztucznie mlekiem modyfikowanym, można kontynuować jego podawanie. U dzieci odwodnionych stosuje się 3-4 godzinny okres wyłącznego nawadniania doustnymi płynami nawadniającymi i zaraz potem powraca do diety stosowanej przed biegunką. U dzieci starszych stosuje się dieta taką jak przed wystąpieniem biegunki. Zaleca się także stosowanie wysokoenergetycznych produktów zbożowych, warzyw.

Czy można dziecko chore na ostrą biegunkę karmić piersią?

W czasie trwania biegunki należy kontynuować karmienie piersią.

Czy uzasadnione jest rozcieńczanie mleka lub stopniowe zwiększanie ilości pokarmu?

Nie jest konieczne.

Jakie powinno być postępowanie w przypadku wymiotów?

Wymioty nie są przeciwwskazaniem do stosowania doustnego płynu nawadniającego. Płyny nawadniające należy podawać często i małymi porcjami (np. 5 ml co 2–3 min.). Zwykle wymioty ustępują w ciągu kilku godzin w miarę poprawy stanu nawodnienia, co pozwala na stopniowe zwiększenie objętości podawanego DPN. Jeżeli wymioty utrzymują się pomimo nawadniania według powyższych zasad, konieczne jest nawadnianie dożylne.

Czy należy stosować leki przeciwwymiotne?

Pomimo pewnych korzyści klinicznych w chwili obecnej nie zaleca się rutynowego stosowania leków przeciwwymiotnych w leczeniu wymiotów u dzieci z ostrą biegunką.

Czy i kiedy należy stosować leki przeciwdrobnoustrojowe?

W większości przypadków ostra biegunka zakaźna (zarówno wirusowa, jak i bakteryjna) ustępuje samoistnie i nie wymaga stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych. Podawanie leków przeciwbakteryjnych powinno być w ostrej biegunce wyjątkiem, a nie regułą. Wyjątek stanowią biegunki wywołane przez szczególne drobnoustroje lub w określonych sytuacjach klinicznych. W niektórych sytuacjach antybiotykoterapia jest przeciwwskazana.

Czy można stosować smektyn dwuoktanościenny?

W Polsce w leczeniu ostrej biegunki często stosowany jest smektyn dwuoktanościenny. Zgodnie z aktualnymi europejskimi wytycznymi jest to opcja, którą można rozważyć w leczeniu ostrej biegunki jako terapię wspomagającą standardowe nawadnianie.

Czy uzasadnione jest stosowanie innych leków przeciwbiegunkowych?

Nie zaleca się podawania takich preparatów jak:

• leki adsorbujące toksyny bakteryjne (np. węgiel aktywowany),
• leki hamujące motorykę przewodu pokarmowego (np. loperamid),
• leki przeciwwydzielnicze (salicylan bizmutylu).

Ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych i(lub) koszt niektórych z tych leków są większe niż potencjalne lub realne kliniczne korzyści z ich stosowania u dzieci.

Eksperci zwracają uwagę, że poleganie na środkach farmakologicznych odwraca uwagę od właściwego leczenia za pomocą doustnego płynu nawadniającego i żywienia. 

Czy można stosować leki homeopatyczne?

Środki homeopatyczne są wprawdzie szeroko stosowane, ale z uwagi na niewystarczającą liczbę danych nie można zalecać ich podawania w leczeniu ostrej biegunki u dzieci.

Forum - komentarze i opinie:

Skomentuj: